Ammissione CUS (maggiorenne)

Centro Universitario Sportivo Pisano C.U.S. Pisa A.S.D.

a cura della Segreteria Tessera n° {primodoc.tessera_num%inp}

Anno Sportivo 2015/2016
Domanda di tesseramento C.U.S. Pisa e C.U.S.I.

Il/La sottoscritto/a {primodoc.tfirstname%inp} {primodoc.tsurname%inp} nato/a il {primodoc.ptes_datanascita%inp} a {primodoc.ptes_luogonascita%inp} Prov. {primodoc.ptes_provnascita%inp} Nazionalità {primodoc.ptes_nazionalita%inp} Codice Fiscale: {primodoc.ptes_tcfisc%inp}

Residente in Via/Piazza nr {primodoc.t_indirizzo%inp} C.A.P. {primodoc.t_cap%inp} Comune {primodoc.t_localita%inp} Prov. {primodoc.t_provincia%inp}
Naz. {primodoc.ptes_nazione%inp} Tel. {primodoc.t_telefono%inp} Cell.{primodoc.t_cellulare%inp} E-mail {primodoc.t_email1%inp}

Recapito in Via/Piazza nr {primodoc.ptes_dom_indirizzo%inp} CAP {primodoc.ptes_dom_cap%inp} Comune {primodoc.ptes_dom_localita%inp} Prov. {primodoc.ptes_dom_provincia%inp}
Naz. {primodoc.ptes_dom_nazione%inp} Tel. ___________

Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art. 26 legge 15/68 e art. 489 c.p.), ai sensi dell’art. 46, d.p.r. 445 del 28/12/2000 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – G.U. n. 42 del 20/02/2001, quale dichiarazione sostitutiva delle certificazioni dello stato di studente, dichiara:

• di essere iscritto, per l’a./a. 20___/___, all’Università di Pisa, con matricola n°__________ presso la Facoltà di __________________________________________, in regola con i pagamenti delle relative tasse universitarie.
• di non aver rinunciato agli studi, di non essersi trasferito ad altra università e di non aver conseguito il titolo accademico
• di essere a conoscenza che, interrompendo per qualsiasi motivo il rapporto con l’Università di Pisa, viene a perdere la relativa copertura assicurativa e pertanto deve darne immediata segnalazione alla Segreteria del C.U.S. Pisa.

Pisa, lì _________________ Firma ____________________________

Dichiara inoltre di essere:

[ ] Dipendente universitario

[ ] Tesserato Federale C.U.S. Pisa [ ] Esterno

[ ] Membro C.D. o dipendente [ ] Altro _________________

DICHIARA di conoscere lo statuto ed i regolamenti del C.U.S.I. e del C.U.S. Pisa e di accettare tutte le disposizioni in essi contenuti.

SI IMPEGNA ad esonerare il C.U.S. Pisa ed il C.U.S.I. da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti da indisciplina ed inosservanza di norme prescritte e delle indicazioni di dirigenti, istruttori e personale societario.

PRENDE NOTA che lo Statuto del C.U.S.I. e del C.U.S. nonché il Regolamento di Attuazione e Condizioni Assicurative sono esposti nell’albo sociale e sono a disposizione dei richiedenti presso la Segreteria del C.U.S.

DICHIARA di conoscere l’ART. 4 della Legge Reg. n°35 del 09/07/2003 sulla certificazione medico sportiva.

DICHIARA di aver preso visione e di accettare le CLAUSOLE ASSICURATIVE, tra cui quella che sancisce l’inizio della copertura assicurativa per i tesserati non iscritti all’Università di Pisa dalle ore 24 del giorno del tesseramento.

DICHIARA di essere a conoscenza che il tesserino di iscrizione rilasciato dal C.U.S. Pisa, senza il quale non è consentito lo svolgimento di alcuna attività sportiva e societaria, ha validità sino al 27 agosto dell’anno sportivo, è strettamente personale e deve essere esibito, unitamente ad un valido documento di riconoscimento a richiesta del personale societario.

Il C.U.S. Pisa procederà alla verifica delle dichiarazioni espresse. Qualora emergesse la non veridicità del contenuto di cui sopra, ai sensi dell’art. 2, III comma, e art. 11, III comma, del DPR 403/98, sono previste le seguenti conseguenze:

• AMMINISTRATIVE: decadenza dai benefici conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere;
• PENALI: l’ente è tenuto a segnalare il fatto all’Autorità Giudiziaria e l’interessato incorrerà nelle pene previste dall’art. 26 l. 15/68 e art. 11, III comma, del DPR 403/98.
• ASSICURATIVE: il C.U.S. Pisa rimane esonerato da ogni e qualsiasi responsabilità, civile e/o penale, per danni che possano verificarsi alla mia persona o che io possa causare a terzi, durante lo svolgimento di attività sportive dallo stesso ente direttamente gestite o convenzionate presso altre società e/o organizzazioni.

Pisa, lì _________________ Firma ____________________________

Centro Universitario Sportivo Pisano C.U.S. Pisa A.S.D.

a cura della Segreteria Tessera n° {primodoc.tessera_num%inp}

Informativa sulla Privacy

Ai sensi del D.Lgs.196/2003 recante disposizioni per la “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, si informa che i dati da Lei forniti sono essenziali per il perfezionamento dell’iscrizione al C.U.S. Pisa per l’anno in corso e formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Tali dati saranno, pertanto, trattati dal C.U.S. Pisa esclusivamente per l’espletamento delle finalità istituzionali e di partecipazione degli iscritti alle attività dell’ente.

ACCONSENTO SI’  NO  Firma ____________________________

Autorizzo altresì il trattamento dei miei dati personali da parte del C.U.S. Pisa e C.U.S.I. (e delle aziende partner) al fine di ricevere informazioni commerciali, promozionali e pubblicitarie nel pieno rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs.196/2003. In qualsiasi momento potrò contattare il C.U.S. Pisa per modificare e revocare la presente autorizzazione al trattamento dei dati per le suddette finalità.

ACCONSENTO SI’  NO  Firma ____________________________

in qualità di partecipante alla attività amatoriale e/o agonistica del CUS Pisa A.s.d.

Dichiara

di sollevare l'associazione, il suo presidente, gli amministratori, i rappresentanti e gli istruttori che presso l'associazione svolgono la loro opera professionale, da ogni e qualsiasi responsabilità relativa ai sinistri di cui può essere vittima durante lo svolgimento dell'attività e in generale nell'ambito della sua permanenza all'interno degli ambienti della associazione e di ogni e qualsiasi responsabilità relativa agli smarrimenti e ai furti di beni da lui introdotti negli ambienti della associazione.

Firma

Da compilare solo nel caso di certificato medico in scadenza nell’A.S. in corso.

Il/La sottoscritto/a {primodoc.tfirstname%inp} {primodoc.tsurname%inp} nato/ a {primodoc.ptes_luogonascita%inp} il {primodoc.ptes_datanascita%inp} ai fini dell’iscrizione al C.U.S. Pisa per l’anno 2014-2015, chiede che sia considerato valido il certificato di idoneità sportiva con scadenza il_____/_____/20_____

Dichiara inoltre di essere consapevole che, dopo la data di scadenza del suddetto certificato, non potrà più frequentare gli impianti e le attività del C.U.S. Pisa se non dopo aver consegnato un nuovo certificato di idoneità sportiva.

In fede.

Pisa, lì ______________ Firma ____________________________

A cura dei responsabili di Sezione:

Il sottoscritto ___________________________________ Dirigente della sezione ______________________ dichiara che la presente scheda di iscrizione, da me consegnata in segreteria, è stata redatta e firmata dal diretto interessato.

Pisa, lì ______________ Firma ____________________________

Richiede inoltre che ai fini dell’iscrizione per l’anno sportivo in corso venga considerato valido il certificato di idoneità sportiva depositato presso la segreteria con scadenza il ______________________. Si impegna inoltre a far espletare all’atleta interessato una nuova visita prima della scadenza.

Pisa, lì ______________ Firma ____________________________

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